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ドナー登録フォームシート1

ドナーご登録フォームは3ページに分かれています。ご記入に約15分~20分のお時間がかかります。
3ページ目にはお顔の写真と、全身写真を添付頂きます。

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住所 *必須   例)東京都中央区銀座7丁目13番5号
メールアドレス *必須
ご連絡先電話番号 *必須
生年月日 *必須 年  月  日   誕生地:
Q1.どのようにしてどのようにして弊社をお知りになりましたか? *必須
 インターネット 知人・友人を通して 新聞・雑誌・TV番組を通して → 紙名・タイトルなど:
Q2.上記質問(Q1)でインターネットを選択した方は検索エンジン名とキーワードを、他のサイトからの場合はサイト名をご記入下さい。
 Yahoo Google 他HPからのリンク  サイト名:  検索キーワード:
●あなたについて教えて下さい。
血液型 *必須  A型 B型 AB型 O型
*全て必須 身長: cm  体重: kg  肌の色:  髪の色:
髪の細さ *必須  太い 細い 普通
髪の質 *必須  強いくせ毛 若干くせ毛 直毛
視力 *必須 右目:  左目:
目のタイプ *必須  一重 二重 奥二重 その他 ←その他の場合記入
骨の太さ *必須  太い 細い 普通
利き腕 *必須  右利き 左利き 両利き
アレルギーはありますか? *必須
 いいえ はい  「はい」を選択の場合アレルギー名:
アルコールは飲みますか? *必須
 いいえ はい  1日どのくらい飲みますか?
タバコは吸いますか? *必須
 いいえ はい  1日何本吸いますか?
健康状態を教えて下さい *必須
 すごく良い 良い 普通 悪い すごく悪い
性格を教えてください *必須
現在飲んでいるお薬や避妊ピルはありますか? *必須
 いいえ はい  飲んでいる薬(ピル)の名前:
過去6回の生理開始日はいつですか? *必須
1. 年  月  日  2. 年  月  日  3. 年  月 
4. 年  月  日  5. 年  月  日  6. 年  月 
生理周期は安定していますか? *必須
 いいえ はい
1年以内にイレズミやピアスをしましたか? *必須
 いいえ はい  いつ頃、どの部分にですか?
最近、予防接種などされましたか? *必須
 いいえ はい  いつ頃、何の予防接種ですか?
最近、普通ではない熱が出たり、頭痛がしたりしましたか? *必須
 いいえ はい  いつ頃、どのような症状でしたか?
最後に健康診断を受けた日を教えて下さい *必須
年  月 
健康診断で問題はございましたか? *必須
 いいえ はい  どのような指摘がありましたか?
これまで大きな病気はしましたか? *必須
 いいえ はい  「はい」の場合病気名を記入して下さい
海外に行かれたことはありますか? *必須
 いいえ はい  「はい」の場合、どこの国にいつ頃ですか?  例)2010年08月頃 アメリカ
1.   2.   3.
エッグドナーとして、渡航出来る国を全て選んでください。(複数選択可) *必須
 アメリカ(ハワイ含む) タイ 韓国 その他国々
医療保険はお持ちでしょうか? *必須
 いいえ はい

申込フォームの質問内容を全て理解し、答えに嘘偽りはなく、真実を述べました。

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